[별지 제1호서식]
수용 분류	남 급류 여	수형자분류심사표	입소 교도소
성명	한글( )	통칭 번호		생년 월일	년 월 일생 (당 세)
① 조 사	년월일	조사장소	조사자	주무	과장	예비회의 (구성원)	주관
② 신 분 관 계	구분	집행형기	변경형기
1형	2형	3형	1형	2형	3형
죄명
형명형기
통산일
형기기산일
	1	응당일
	3
형기종료일
판결언도일
언도법원
입소연월일 및사유	년 월 일 사유	년 월 일 사유
본적	시 구 동 가 번지 도 군읍 면 리	증명용 사진
현주소	시 구 동 가 번지 도 군읍 면 리
범행당시주소
③ 가 족	성명	연령	관계	직업	성명	연령	관계	직업
④ 생 육 과 정	성장과정개요:
종교: 흥미: 특기:
결혼( )와 년 월 일 에서 재혼( )와 년 월 일 에서(이유:이혼:상처)
기 호: 음 주: 세부터(최대량 홉) 동 기: 끽 연: 세부터(1일평균 본) 동 기:
⑤ 교 육 력	학교생활개요: 교우관계 및 단체생활개요:
최종학교: 도소재 학교 과졸업 년중퇴 년재학
취미있는 학과:	취미없는 학과:
중퇴 혹은 진학못한 이유:
졸업당시희망:
⑥ 직 업 력	최초취업당시연령(만 세) 직장명 및 소재지( ) 직 위( ) 월수입( )
전직혹은퇴직이유:
전직회수( 회) 직장생활통산( 년 월)
직장생활개요:
⑦ 신 체 현 황	신장	㎝	색맹
흥위	㎝	체형
체중	㎏	얼굴형
시력	좌( ) 우( )	신체장해
청력	좌( ) 우( )	기타	혈액형( 형)
신체상황개요 및 특징:
⑧심리검사	지능검사	IQ( )수·우·미·양·가 소 견:	검사자
판정자
직업적성검사	적성판정( 계) 준적성판정( 계) 작업부과직종( 공) 전업부과직종( 공) 소 견:
	검사자
	적성	G	V	N	Q	S	P	A	T	F	M
	직무성	1 23 45 67 89 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
판정자
	성격검사	비고:		검사자
성격 %	A	R	E	S	T
판정자
소견:
인성검사	비고: 소견:	검사자
판정자
기타검사	비고: 소견:	검사자
판정자
⑨정신측정
	측정자성명
⑩상 담 내 용	년 월 일 (내 용) (처 리) 상담자( )
년 월 일 (내 용) (처 리) 상담자( )
년 월 일 (내 용) (처 리) 상담자( )
⑪본 범 내 용	범죄동기 및 개요	예비
범죄후의 생활 및 검거된 동기
곰범상황: 본 인 별 명( ) 본 인 역 할( ) 집 단 통 칭( ) 집 단 인 원( )
⑫불 량 전 과 력	최초불량행위: 만 세때 동기 및 내용:
주된 불량전과력	죄명( ) 형 기( 년 월) 만 기 가석방 사면
	죄명( ) 형 기( 년 월) 만 기 가석방 사면
	죄명( ) 형 기( 년 월) 만 기 가석방 사면
본범과 관계된 내용:
최종전과와 본범과 간격기간: 년 월
전과수용생활중 반칙 혹은 도주사실 내용:
전과 범죄 개요 및 주된동기:
⑬재조사
⑭ 상 벌	년월일	장소	사유	처리
⑮ 서 신 수 발	년월일	성명	요점
<16> 접 견 상 황	년월일	성명	연령	직업	관계	내용
<17> 석 방	가석방심사	년월일	판정	사유
석 방 후 계 획:
석 방 후 귀 주 지 도 군읍 면 리 번지 통 반 시 구 동 가
석방후보호자( ) 관계( ) 직업( ) 연령( )
석방년월일: 년 월 일 가 석 방 만 기 사 면
석방후 조정상필요한점:
<18>종 합 판 정 요 점
신분 관계 및 본범내용판정
불량 전과 및 내용 평정
생육 과정 및 신체현황평정
교육력 및 직업력 평정
심리 검사 종합 평정
수용 생활 및 상담 내용 종합 평정	개선 극난 곤난 용의 주의 (내용)
분류 처우 회부	예비회요구 급류	분류처우회의	가
급류	급류	부
<19> 행 장	년월일	급수	사유	년월일	급수	사유
<20> 분 류 처 우 상 의 지 침	수용분류	판정의 주된이유
보안	항목	판정	판정근거 또는 처우상의 주의점
사방배치 수용취급 도주예측 사고예측	잡거 독거 (야간 주간) 용이 보통 곤난 주의 있다 없다 주의 있다 없다 주의
작업	작업부과 부적당작업 구외작업 작업능률예측	기정 미정 종류: 적당 부적당 조건부적당 좋다, 보통, 낮다, 모르겠다
교육	교육방침 교육효과예측 개선정도	직업교육 학과교육 있다 없다 모르겠다 가능 곤난 관찰필요 극난
이송	종류	종류: 필요 불요 관찰필요
기타	보호관계 보건관계	양호 불량 조건부양호 양호 휴양필요 불필요
※②항 1차 표시 ○표, 2차(변경될 경우)표시 △표