[별지 제1호서식]<개정 1981.6.1>
제 호	시체매장(화장)신고서
사망자	성 명		주민등록번호
주 소
사망장소		사망사유	. . .
사망연월일
매장또는 화장장소
신고자	성 명		주민등록번호
주 소		사망자와의관계
매장및묘지등에관한법률 제5조제1항의 규정에 의하여 매장(화장)을 신고합니다.
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신 고 자 (인)
이·동장확인 (인)
귀하
	매장
제 호		신 고 증
	화장
사망자	성 명
주 소		사망 사유	. . .
사망연월일
신고자	성 명		주민등록번호		사망자와의관계
매장및묘지등에관한법률 제5조제1항의 규정에 의하여 위와같이 매장(화장)의 신고를 하였으므로 이에 신고증을 교부함.
. . .
구청장(시장)군수 (인)
2905-3B	190㎜×268㎜
81.4.7 승인	(신문용지 50g/㎡)