[별지 제1호서식]<개정 1973.5.11, 1975.3.3>
월분물품반출(판매·인취)신고서												처리기간
												즉시
신 고 자		①제조(판매장)소재지
		②주소
		③명칭
		④성명
		⑤주민등록번호						⑥영업자납세번호증번호
신고내용
⑦종류호별	⑧품 목		⑨규 격	⑩수 량		⑪단 가		⑫반출가격	⑬세 율		⑭세액		⑮적 요
물품세법 제6조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 19 . . . 신고자 (인) 세무서장 귀하
첨부 : ①제품수불상황 ②납세증지수불상황 ※ 1. 이 신고서는 무료로 배부합니다. 2. 수수료는 없음
3006-22–1A(1) 1971.12.16. 승인							190㎜×268㎜ (신문용지 50g/㎡)

[별지 제1호서식 부표1]
제품수불상황																제조장위치
																명 칭
품명	규격	단위	수입			반출량															잔량
			이월량	제조량	계	과세			면세비과세											합계
						판매	자가 소비	계	자가 소비	원료 면세		미납세	수출	수출(납품) 용 원자재	특수 용도		비과세	계
3006-22-1A(2-1) 1973.3.28. 승인											268㎜×190㎜ (신문용지 50g/㎡)

[별지 제1호서식 부표2]
납세증지수불상황													제조장위치
													명칭
첨부물품		이월량			수입량	사용량			결감량	잔량				비 고
품명	규격	미첨부 증지	첨부 증지	계		첨부량	반출량			미첨부 증지	첨부증지	계
3006-22-1A(2-2) 1973.3.28. 승인								268㎜×190㎜ (신문용지 50g/㎡)