[별지 제1호서식] 자격증재교부원서
본적
주소
					성명 년 월 일생 . 기
	사 진
					1. 자격증종별 가. 자격증번호 나. 발급연월일 2. 재교부를 신청하는 이유
	수입인지
위에 의하여 자격증의 재교부를 받고자 소정의 서류를 갖추어 출원하나이다.
년 월 일 원인 성명 (인) . 문교부장관 귀하