■ 소나무재선충병 방제특별법 시행규칙 [별지 제1호서식] <신설 2015.11.6.>
재결 신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호	접수일	처리일	처리기간
재결 신청인	성명	생년월일
주소 (전화번호: )	전화번호
상대방	성명
주소	전화번호
손실의 내용	비고
소재지	사업의 종류	손실의 내용
손실보상 협의내용	상대방이 결정한 손실보상액
재결신청인이 산정한 손실액
협의결과
재결신청 사유
「소나무재선충병 방제특별법」 제6조의3 및 같은 법 시행령 제3조의2에 따라 따라 위와 같이 재결을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
토지수용위원회	귀하
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	현지 확인	□	심의ㆍ재결	□	통보
신청인		처 리 기 관 (토지수용위원회)		처 리 기 관 (토지수용위원회)		처 리 기 관 (토지수용위원회)		처 리 기 관 (토지수용위원회)
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]