■ 주민소환에 관한 법률 시행령 [별지 제1호서식] <개정 2012.5.23>
주민소환투표청구서
접수번호		접수일자			처리기간
청구인의 대표자	성명	생년월일
주소 (전화번호: )
청구대상자
청구의 취지 및 이유
「주민소환에 관한 법률」 제27조에서 준용하는 「주민투표법」 제12조제1항에 따라 위와 같이 주민소환투표의 실시를 청구합니다.
년 월 일
주민소환투표청구인대표자	(서명 또는 인)
○ ○ 선거관리위원회	귀중
첨부서류	주민소환투표청구인서명부와 관련 자료	수수료 없음
비고: 청구의 취지 및 이유의 기재란이 부족한 경우에는 요지만 적고 별지로 작성합니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]