[별지 제1호서식]
지정기탁서 1. 기탁금품 ○기탁금액: 원 ○기탁물품: 점(명세:별첨) 2. 지정기탁기관 3. 지정기탁사유 4. 사용목적과 사용용도:(구체적으로 명시) 기부금품모집규제법 제5조제2항 단서의 규정에 의하여 상기 금품을 지정 기탁하고자 합니다. 지정기탁자의 주소: 성명: ꄫ 주민등록번호: 귀하
21133-00111일 96.5.30 개정	210mm×297mm (신문용지 54g/㎡)