■ 징발법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2016.4.11.>

행 정 기 관 명

수신자 징발관

(경유)

제 목  징발신청

「징발법 시행령」 제3조에 따라 아래와 같이 징발을 신청합니다.

징발목적물 표시

징발대상자

징발물

인도 장소

징발물

인도 일시

징발이 영향을 미칠 것으로 예상되는 사항

재산

소재지

지번

품명

(종류

ㆍ지목)

규격

(구조)

수량

주소

성명

생년월일

끝.

발신명	의직인

기안자  (직위/직급) 서명

검토자  (직위/직급)서명

결재권자  (직위/직급)서명

협조자

시행

처리과명-연도별일련번호(시행일)

접수

처리과명-연도별일련번호(접수일)

우

도로명주소

/

홈페이지 주소

전화번호(  )

팩스번호(  )

/

공무원의 전자우편주소

/

공개구분

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]