■ 청소년 보호법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2015.10.22.>
청소년유해매체물 결정 신청서
※ 아래의 유의사항을 읽고 참고하시기 바랍니다.
접수번호		접수일		통보일		처리기간	30일
신청인	성명(대표자)	생년월일
주소(사업장)	전화번호
기관명(단체명)
매체물	제명
매체물의 종류
제작자명	제작 연월일
그 밖의 사항
「청소년 보호법」 제7조 및 같은 법 시행령 제7조제3항에 따라 위 매체물에 대하여 청소년유해매체물로 결정하여 주시기 바랍니다.
년 월 일
신청인			(서명 또는 인)
청소년보호위원회위원장(각 심의기관의 장) 귀하
첨부서류	1. 해당 매체물이 청소년에게 유해하다고 인정되는 사유를 기재한 서류 2. 해당 매체물 1부(개) 3. 30명 이상의 서명을 받은 서면(해당자만 제출합니다) 1부	수수료 없 음
유의사항
가. 청소년에게 유해한 매체물이 유통되고 있는 경우에 「청소년 보호법」 제21조제3항에 따른 관계기관등 또는 청소년유해매체물 결정에 관하여 30명 이상의 서명을 받은 자는 해당 매체물에 대하여 청소년유해매체물로 결정하여 줄 것을 청소년보호위원회(각 심의기관)에 신청할 수 있습니다. 나. 청소년보호위원회(각 심의기관)가 청소년유해매체물로 결정한 경우에는 누구든지 이를 청소년에게 판매 등의 행위를 해서는 안 되며 이를 위반한 경우에는 3년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	심의ㆍ결정	□	결 재	□	통 보
신청인		처 리 기 관 청소년보호위원회 (각 심의기관)		처 리 기 관 청소년보호위원회(각 심의기관)		처 리 기 관 청소년보호위원회 (각 심의기관)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]