[별지 제1호서식] <개정 2010.11.2>	(앞쪽)
퇴직보상금 지급신청서
임용 결격ㆍ 당연 퇴직 공 무 원	① 성명(한자)	( )	주민등록번호
② 주소	□□□-□□□ 전화번호 : ( ) -
③ 사실상 공무원 으로 근무종료 당시 현황	근무종료일	유형	근무기관	직급 (계급)	④사망일	⑤거주여권발 급 일
. . .	□임용결격 □당연퇴직			. . .	. . .
⑥근무경력 현 황	최초임용일 (임용 직급ㆍ계급)	근무경력
근무기관	직급(계급)	근무기간
. . . ( )			～ ～ ～
⑦임용결격 사 항	임용결격사유발생일	내용	범죄내용 또는 징계사유 등
. . . □임용전 □재직중
신청인	⑧성명(한자)	( )	주민등록번호
⑨주소	□□□-□□□ 전화번호 : ( ) -
⑩ 임용결격ㆍ당연퇴직공무원과의 관계	의	⑪ 보상금 수령 금융기관(체신관서) 및 계좌번호
금융기관(체신관서)	계좌번호
( )은행( )지점	- -
「임용결격공무원 등에 대한 퇴직보상금지급 등에 관한 특례법」 제4조 및 같은 법 시행령 제4조에 따라 퇴직보상금의 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (임용권자 및 임용제청권자) 귀하
구비서류	신청인(대표자) 제출서류	담당 공무원 확인사항 (담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류)
1. 본인의 가족관계증명서 및 기본증명서 1부. 다만, 본인이 사망 또는 실종선고된 경우로서 가족관계증명서 및 기본증명서로 확인되지 아니하는 경우에는 제적등본 또는 폐쇄된 가족관계증명서 1부 2. 상속대표자선정서(동순위의 상속인이 2명 이상인 경우에 한정한다) 1부 3. 퇴직보상금수령위임장(이민, 입원, 그 밖의 불가피한 사유로 대리신청하는 경우에 한정한다) 1부 4. 기타 퇴직보상금의 지급대상자임을 증명할 수 있는 서류 1부 5. 신청인의 퇴직보상금 수령 희망 체신관서 및 금융기관에 개설된 예금통장 사본(성명 및 계좌번호가 기재된 면) 1부	신청인의 주민등록표 등본 1부
	수수료
없 음
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
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작성요령

1. 모든 란은 한글 또는 아라비아 숫자로 기재하고 선택사항은 해당란에 "√"표를 합니다. 다만, ①란 및 ⑧란의 성명은 먼저 한글로 쓰고 괄호 안에는 한자로 기재합니다.

2. ②란 및 ⑨란의 주소는 주민등록이 되어 있는 주소지와 전화번호를 기재합니다.

3. ③란에는 임용결격공무원 또는 당연퇴직공무원으로서 사실상 근무기간이 종료한 당시의 유형, 근무기관과 직급(계급)을 기재합니다.

4. ④란은 임용결격공무원 또는 당연퇴직공무원 본인이 사망한 경우 그 사망일자를 기재하고, 가족관계등록부의 기본증명서, 제적등본, 사망진단서, 그 밖에 사망을 증명할 수 있는 서류를 첨부합니다.

5. ⑤란은 임용결격공무원 또는 당연퇴직공무원 본인이 해외에 이주한 경우 그 거주여권의 발급일자를 기재하고, 여권 사본 또는 그 일자를 증명할 수 있는 서류를 첨부합니다.

6. ⑥란의 근무경력현황은 공무원으로 임용할 당시 최초임용일ㆍ직급(계급)과 임용 후 전보ㆍ승진 등에 의한 직급(계급) 등의 신분변동사항을 근무기관별로 기재합니다.

7. ⑦란의 임용결격사항은 「국가공무원법」, 「지방공무원법」　등 공무원　인사관계　법령에 의한 공무원 임용결격사유 해당 내용을 기재하고 그 내용이 형벌 또는 징계에 의한 경우 범죄내용 및 징계사유를 기재합니다.

8. 신청인란은 임용결격공무원 또는 당연퇴직공무원 본인을 원칙으로 하며, 본인이 사망 또는 실종선고된 경우에는 상속의 순위에 따라 신청하며, 동순위자가 2명 이상인 경우에는 상속대표자를 선정하여 신청합니다. 본인 또는 상속인이 이민ㆍ입원, 기타 불가피한 사유로 직접 신청이 곤란한 경우에는 「임용결격공무원　등에　대한　퇴직보상금지급　등에　관한　특례법　시행령」 제4조제3항 각 호에 따른 기관의 장이 확인하는 퇴직보상금수령위임장을 첨부합니다.

9. ⑪란은 신청인이 퇴직보상금의 수령을 희망하는 체신관서 또는 은행　등의 금융기관명과 계좌번호를 기재하고, 성명란 및 계좌번호가 있는 면의 예금통장 사본을 첨부합니다.