[별지 제1호서식]
평가기관 선정 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일시		처리기간
신청인	상호	사업자등록번호
성명(대표자)	전화번호
주소(주된 사무소의 소재지)
인터넷 홈페이지 주소
총 직원 수	운영기준 준수여부에 대한 평가를 수행하는 전문인력 수
「전자서명법」 제10조제1항 및 같은 법 시행령 제6조제2항에 따라 전자서명인증사업자의 운영기준 준수 여부에 대한 평가 업무를 수행하는 기관(평가기관)으로 선정되기 위해 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인(대표자)	(서명 또는 인)
과학기술정보통신부장관 귀하
신청인 제출서류	1.법인의 정관 1부 2. 5명 이상의 평가업무 전문인력을 갖추었음을 확인할 수 있는 증빙서류 1부 3. 별표 2에 따른 평가기관 업무수행 능력을 갖추었음을 증명하는 자료	수수료 없음
담당공무원 확인사항	법인 등기사항증명서
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	평가 ㆍ 심사	□	선정여부 결정	□	선정서 교부
신청인		처 리 기 관		처 리 기 관		처 리 기 관		처 리 기 관
210mm×297mm[(백상지(80g/㎡)또는 중질지(80g/㎡)]