■ 항만공사법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2017. 6. 21.>
항만시설공사실시계획(변경) 승인신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일	처리기간	20일
신청인	기관명	대표자 성명
주 소	전화번호
항만시설공사실시계획	항만명
공사의 종류
항만공사
공사장소
공사목적
공사규모	시설
규모
시설이용계획
공사기간	~ ( 일간)
공사방법
그 밖의 사항
항만시설사용	사용시설	명칭
수량
위치
사용목적
사용기간	~ ( 일간)
「항만공사법」 제22조제1항, 같은 법 시행령 제7조제1항 및 같은 법 시행규칙 제5조에 따라 위와 같이 항만시설공사실시계획의 승인[ ], 변경승인[ ]을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
지방해양수산청장	귀하
첨부서류	뒤쪽 참조	수수료 없음
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
<승인 신청 시 첨부서류> 1. 축척 5천분의 1 이상의 위치도 및 허가구역을 표시한 지적현황 측량 성과도 2. 공사실시 설계도서(경비, 보안 시설물 및 설비를 포함합니다) 3. 자금계획서(연차별 자금 투자계획 및 재원 조달계획을 포함합니다) 4. 「환경영향평가법」 제27조에 따른 환경영향평가서 및 같은 법 제29조에 따른 협의 내용(같은 법 시행령 제31조제2항 및 별표 3에 따른 대상사업의 범위에 포함되는 경우만 해당합니다)과 「도시교통정비 촉진법」 제16조제1항에 따른 교통영향평가서 및 같은 조 제4항에 따른 개선필요사항등(같은 법 시행령 제13조의2제3항 및 별표 1에 따른 대상사업의 범위에 포함되는 경우만 해당합니다) 5. 「에너지이용 합리화법」 제10조제1항에 따른 에너지사용계획(같은 법 시행령 제20조제4항 및 별표 1에 따른 대상사업의 범위에 포함되는 경우만 해당합니다) 6. 제1호부터 제5호까지의 서류 외에 항만시설공사와 관련된 것으로서 해양수산부장관이 필요하다고 인정하는 서류 <변경승인 신청 시 첨부서류> 변경사실을 증명하는 서류
처리절차
신청서 제출	□		접수	□		구비서류 확인 및 검토	□		결재	□		통보
신청인			지방해양수산청			지방해양수산청			지방해양수산청			지방해양수산청
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]