[별지 제1호의2서식] (가) <신설 2007.10.31>
□사망 □행방불명 □상이 □사건의 경위
일시
장소
사망ㆍ행방불명 등 경위
입증방법
210mm×297mm (보존용지(1종) 70g/㎡)

[별지 제1호의2서식] (나) <신설 2007.10.31>
신청인표시
1	성명(한자)	( ) (인)	주민등록번호	-
	주소
	관련자와의 관계	의	전화번호	( ) -
2	성명(한자)	( ) (인)	주민등록번호	-
	주소
	관련자와의 관계	의	전화번호	( ) -
3	성명(한자)	( ) (인)	주민등록번호	-
	주소
	관련자와의 관계	의	전화번호	( ) -
4	성명(한자)	( ) (인)	주민등록번호	-
	주소
	관련자와의 관계	의	전화번호	( ) -
5	성명(한자)	( ) (인)	주민등록번호	-
	주소
	관련자와의 관계	의	전화번호	( ) -
6	성명(한자)	( ) (인)	주민등록번호	-
	주소
	관련자와의 관계	의	전화번호	( ) -
○위 신청인 의 대리인 (인)
210mm×297mm (보존용지(1종) 70g/㎡)

■ 민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령 [별지 제1호2서식](다) <개정 2012.5.23>
기지급치료비 지급내역서
※ 아래의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자			처리기간	90일
①관련자	성명(한글) (한자)	생년월일
등록기준지	전화번호
②기지급치료비 지급내역	지출일자	지출금액(원) (본인 부담금액)	요양기관	소재지 (전화번호)	치료내역
합계
③다른 법률에 따라 기지급치료비 보상(수령) 유ㆍ무	○ 보상금수령액: 원 ○ 수령일자: 년 월 일 ○ 관련 법령:
④신청인	성명(한글) (한자)	생년월일
주소
관련자와의 관계 의	전화번호
「민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률」 제8조제3항에 따라 지급받을 기지급치료비 지급 내역은 위와 같음을 확인합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
대리인	(서명 또는 인)
민주화운동관련자명예회복및보상심의위원회	귀하
첨부서류	기지급치료비를 입증할 수 있는 요양기관 발행 계산서ㆍ영수증	수수료 없음
작성방법
1. ①란에는 관련자 본인의 인적사항을 적습니다. 2. ②란에는 관련자의 민주화운동 관련 상이 부위 치료내역을 지출일자 순으로 적으며, 기재란이 부족한 경우 뒷면에 적습니다. 3. ③란에는 관련자가 해당 상이 내용으로 다른 법에 따라 보상 받은 경우 그 내역을 적습니다. 4. ④란에는 신청인의 인적 사항을 적습니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
기지급치료비 지급 내역
지출일자	지출금액(원) (본인 부담금액)	요양기관	소재지 (전화번호)	치료내역
비고: 지출일자 순으로 적습니다.