[별지 제1호의3서식] <개정 2010.7.12>
발급번호	우리사주조합 설립 신고 확인서
①명칭			②설립신고일
③대표자			④주민등록번호
⑤주사무소소재지
⑥신청인성명			⑦신청일
위 우리사주조합은 「근로자복지기본법 시행령」 제11조제5항 및 동법 시행규칙 제8조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 우리사주조합 설립 신고를 한 사실이 있음을 확인합니다. 년 월 일 지방고용노동청(지청)장 [인]
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))