■ 전원개발촉진법 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2012.10.5>
공공시설 설치 수탁시행 승인신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호			접수일자							처리기간
신청인		대표자 성명						생년월일
		주소						업체명
시설명
시설내용
시행방법
착공 및 준공 예정일
비용부담 사항
「전원개발촉진법」 제13조 단서 및 같은 법 시행규칙 제12조에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
관계 행정기관의 장				귀하
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)