■ 민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령 [별지 제10호서식](가) <개정 2012.5.23>
동의 및 청구서(보상금)
접수번호		접수일자			처리기간	15일
1. 신청인은 아래 민주화운동 관련 피해에 대한 「민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률」 제11조에 따른 보상금 지급결정에 이의가 없습니다. 2. 신청인은 그 보상 결정액을 지급받으려 합니다. 3. 신청인은 그 보상금등을 받은 때에는 그 사건에 대하여 화해계약을 하는 것이며, 그 사건에 관하여 어떠한 방법으로도 다시 청구하지 않을 것임을 서약합니다.
접수번호	명보위	보상	제	호	결정일자
결정주문
관련자	성명(한글) (한자)	생년월일
당시 주소
신청인 (2명 이상은 「민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령」 별지 제1호의2서식(나)을 사용)	성명(한글) (한자)	생년월일
주소
관련자 의	전화번호
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
민주화운동관련자명예회복및보상심의위원회	귀하
첨부서류	1. 보상결정서 정본 1부 2. 신청인의 인감증명서 1부 3. 신청인의 입금계좌통장 사본 1부	수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

■ 민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령 [별지 제10호서식](나) <개정 2012.5.23>
동의 및 청구서(생활지원금)
접수번호		접수일자			처리기간	15일
1. 신청인은 아래 민주화운동 관련 피해에 대한 「민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률」 제11조에 따른 생활지원금 결정에 이의가 없습니다. 2. 신청인은 그 생활지원금 결정액을 지급받으려 합니다. 3. 신청인은 그 생활지원금을 받은 때에는 그 사건에 대하여 화해계약을 하는 것이며, 그 사건에 관하여 어떠한 방법으로도 다시 청구하지 않을 것임을 서약합니다.
접수번호	명보위 제 호	결정일자
결정주문
관련자	성명(한글) (한자)	생년월일
당시 주소
신청인 (2명 이상은 「민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령」 별지 제1호의2서식(나)을 사용)	성명(한글) (한자)	생년월일
주소
관련자 의	전화번호
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
민주화운동관련자명예회복및보상심의위원회	귀하
첨부서류	1. 생활지원금지급결정서 정본 1부 2. 신청인의 인감증명서 1부 3. 신청인의 입금계좌통장 사본 1부	수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]