[별지 제10호서식(기1)]<개정 1991.3.9>
<앞면>
보 험 금 지 급 조 서 ( 년 월분)
① 일련번호		② 보험의종류		③지급보험금(원)	④보험 사고발생연월일		보 험 금 수 취 인							보 험 계 약 자					피 보 험 자						비 고
							⑤주 소		⑥성 명		⑦주민 등록번호		⑧ 관계	⑨ 주 소		⑩성 명	⑪주 민등록번호		⑫주 소			⑬성명	⑭주 민등록번호		(연금·정기금 지급
										제출자		주 소
												상 호
												대 표 자 서명 또는 날인
	세 무 서 장 귀 하
22226 - 25811 일 91.2.27 승인																				268㎜×190㎜ (신문용지 54g/㎡)

		<뒷면>
※ 기 재 요 령 1. 보험계약기간 중에 보험계약의 이동이 있을 경우에는 각 계약자의 주소, 성명과 이동연월일을 기재 2. ④란의 지급보험금은 지급한 보험금을 원단위로 기재 3. ⑧란의 관계는 보험계약자와의 관계를 기재 4. 일련번호는 페이지별로 일련번호를 기재 5. 연금·정기금으로 지급한 경우만 비고란에 "연금", "정기금"을 기재하며, 일시금은 비고란을 공란으로 한다.

[별지 제10호서식(기2)] <개정 1983.2.28>
※기 재 요 령 1. ①란에는 퇴직수당 공로금 또는 이에 유사한 급여로서 실제 지급한 과목을 기재한다. 2. ⑪란은 지급받아야 할 자와의 관계를 기재한다.
퇴 직 급 여 등 지 급 조 서 ( 년 월분)
①급여의 종류		②지급금액		③지급원인		④지급이자		지급을 받아야 할 자						실 제 지 급 받 은 자
								⑤성명		⑥주민등록번호		⑦주소		⑧성명		⑨주민등록번호			⑩주소		⑪관계
년 월 일
							제 출 자		주 소
									상 호
									성 명 (인)
			세 무 서 장 귀 하
2207 - 302A(1) 83. 2.10 승인																	268㎜×190㎜ (신문용지 54g/㎡)