■ 1959년 12월 31일 이전에 퇴직한 군인의 퇴직급여금지급에 관한 특별법 시행령 [별지 제10호서식] <개정 2016.4.5.>
재 심 의 신 청 서
접수번호				접수일자			처리기간		3개월
신청인 (2명 이상인 경우 별지에 기록첨부)		성명(한자)	( )			주민등록번호		-
		주소 (전화번호 : )
		대상자와의 관계			의
대상자		소속				계급
		군번				입대일자
		복무기간				전투기간
		신청사유 ※ 이 난이 부족한 경우에는 별지에 작성하여 첨부하시기 바랍니다.
본인은 「1959년 12월 31일 이전에 퇴직한 군인의 퇴직급여금지급에 관한 특별법」 제9조 및 같은 법 시행령 제9조에 따라 퇴직급여금 지급신청에 대한 년 월 일자 기각 또는 퇴직급여금 등의 지급결정에 대하여 재심의를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인)
퇴직급여금심의위원회 귀하
첨부서류	재심의 신청 사유를 증명할 수 있는 각종 증명자료 1부									수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]