■ 광산보안법 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2013.3.23>
재해월별보고서	(앞 쪽)
년 월분 작성자: (서명 또는 인)
1. 광산명:	2. 경영구분(□ 표시) □ 모광 □ 조광 (모광명: )
3. 광종:	4. 광구번호 등 개 광구
5. 광업(조광)권자 (대표자 성명) (대표 )	6. 생년월일
	년	월	일
7. 광산소재지
우편번호: □□□-□□□	☏ ( ) -
8.광업(조광)권자 연락처
우편번호: □□□-□□□	☏ ( ) -
9. 종업원수(명)		10. 가동연인원(명)		11. 가동연시간
갱내	갱외	계		갱내	갱외	계		갱내	갱외	계
12. 재해발생일시	13. 날씨(□표시) □ 맑음 □ 흐림 □ 비 □ 눈
	월	일	시	분
14. 재해장소	15. 채광(탄)법
16. 작업명	17. 재해유형
18. 재해원인(1)		재해원인(2)		재해원인(3)
19. 이재자 성명:	20. 생년월일
	년	월	일
21. 학력	22. 직종
23. 입사연월일	24. 총광산근무경력
	년	월	일			년	개월
25. 재해작업경력	26. 위탁교육 과정명(기간)
	년	개월								( 년 월 일~년 월 일)
27. 재해정도(□표시)	28. 재해부위
□ 사망 □ 중상 □ 경상
29. 재해종류	30. 손실일수
					일
31. 손실비용	① 직접비	② 간접비	③ 계
	천원		천원		천원
32. 사고요약
「광산보안법 시행령」 제38조제2항에 따라 위와 같이 보고합니다. 년 월 일 광업(조광)권자 (서명 또는 인) 산업통상자원부( )광산보안사무소장 귀하
붙임: 재해보고서 매. 끝.
210mm×297mm[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

	(뒤 쪽)
※ 작성방법 이 보고서는 컴퓨터에 의하여 통계처리되므로 정확하게 작성하여야 합니다. 전산코드일람표에 해당내용이 없거나 구분이 곤란할 때에는 코드란은 비워두고 그 내용만 적어야 합니다. 1. 광산명: 광산명을 적습니다. 2. 경영구분: 해당란에 ∨표를 합니다. 조광일 경우 모광명을 적습니다. 3. 광종: 광종이 2종 이상일 경우에는 대표광종(주광종)을 앞에 적습니다. 4. 광구번호: 광구번호가 2개 이상일 경우에는 대표광구를 앞에 적고 그 수를 적습니다. 5. 광업(조광)권자(대표자의 성명): 광업권등록원부상의 광업(조광)권자의 성명을 적습니다. 광업(조광)권자가 법인인 경우에는 법인명과 ( )안에 대표자의 성명을 적습니다. 6. 생년월일: 광업(조광)권자 또는 대표자의 생년월일을 적습니다. 7. 광산소재지: 광산소재지 우편번호ㆍ주소 및 전화번호를 적습니다. 8. 광업(조광)권자의 연락처: 광업(조광)권자의 우편번호ㆍ주소 및 전화번호를 적습니다. 9. 종업원수(명): 갱내ㆍ외를 구분하여 적습니다. 10. 가동연인원(명): 실제 월 가동인원(또는 종업원수(9)에 월 가동일수를 곱한 수)을 적습니다. 11. 가동연시간: 실제 월 가동연시간(또는 가동연인원(10)에 일근무시간을 곱한 수)을 적습니다. 12. 재해발생일시: 재해발생한 날짜ㆍ시간 및 분을 적습니다. 13. 날씨: 해당란에 ∨표를 합니다. 14. 재해장소: 재해장소와 해당전산코드(전산코드일람표 참고)를 적습니다. 15. 채광(탄)법: 채광(탄)법과 해당전산코드(전산코드일람표 참고)를 적습니다. 16. 작업명: 재해시의 작업명과 해당전산코드(전산토드일람표 참고)를 적습니다. 17. 재해유형: 재해유형과 해당전산코드(전산코드일람표 참고)를 적습니다. 18. 재해원인: 주요 재해원인을 중요정도의 순서대로 적습니다. 19. 이재자의 성명: 이재자의 이름을 적습니다. 20. 생년월일: 이재자의 생년월일을 적습니다. 21. 학력: 이재자의 최종학력과 해당전산코드(전산코드일람표 참고)를 적습니다. 22. 직종: 이재자의 직종과 해당전산코드(전산코드일람표 참고)를 적습니다. 23. 입사연월일: 이재자의 입사연도 및 월일을 적습니다. 24. 총광산근무경력: 이재자가 광산에서 근무한 총경력을 적습니다. 25. 재해작업경력: 재해발생작업의 작업경력을 적습니다. 26. 위탁교육과정명: 이재자가 이수한 최근 위탁교육명과 기간 및 해당전산코드(전산코드일람표 참고)를 적습니다. 27. 재해정도: 사망ㆍ중상(28일 이상 가료를 요하는 자) 또는 경상(3일 이상 28일미만의 가료를 요하는 자)으로 구분하여 적습니다. 28. 재해부위: 2곳 이상 부상 시 가장 부상이 심한 곳을 적고 해당전산코드(전산코드일람표 참고)를 적습니다. 29. 재해종류: 재해종류와 해당전산코드(전산코드일람표 참고)를 적습니다. 30. 손실일수: 이재자의 상해정도에 따라 의사의 진단에 의하여 판정된 신체장애등급에 해당하는 손실일수(사망의 경우 7,500일, 중상은 28일 이상, 경상은 3일 이상 28일 미만)를 적습니다. 31. 손실비용 ① 직접비: 이재자 또는 유족에게 지급된 보상비로써 산업재해보상보험법에 의하여 지급된 법정보상비와 그 밖에 지급(요양, 휴업, 장해, 유족보상비 및 장의비를 포함)된 비용을 적습니다. ② 간접비: 인건비(이재자의 구호ㆍ병문안ㆍ재해조사ㆍ현장정리 또는 재해대책 등에 소요된 경비), 기자재비(시설물을 포함한 재해시에 사용된 기계ㆍ기구 및 용품류의 파손ㆍ손실ㆍ분실 등으로 인한 손실액), 자원손비(광물자원의 일부의 채굴이 불가능하게 된 것, 광석의 일부가 유실된 것 및 재해로 인하여 생산이 일시 정지되어 생산하지 못한 것에 대한 원가계산상의 손비)등을 합한 금액을 적습니다. 32. 사고요약: 사고내역을 적습니다.
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]