[별지 제10호서식]										(앞 쪽)
특수의료장비 수리ㆍ교정ㆍ변경 이력대장
의 료 기 관	명 칭						종 류
	주소(전화번호)
	사업자등록번호							요양기관 기호
개설자	성명 (대표자)							생년월일
	주 소
특수의료장비의 관리자	성 명						생년월일
	면 허 종 류 (면 허 번 호)						자 격 종 류 (자 격 번 호)
특수의료장비의 설치 내용
설치일						설 치 장 소
설 치 회 사 (A/S)		명 칭				대표자 성명
		대표전화				모 사 전 송 (F A X)
		담당자				담당자 전화
판매 회사		명 칭				전 화 번 호
용 도						장 비 상 태			□신 품 □중고품
장 비 고 유 번 호
특수의료장비 수리ㆍ교정ㆍ변경 사항
일련번호			수리ㆍ변경일		수리ㆍ교정ㆍ변경 내용								수리자	담당자
210㎜×297㎜[보존용지(1종) 70g/㎡]

(뒤 쪽)
특수의료장비의 수리ㆍ교정ㆍ변경 사항
일련번호	수리ㆍ변경일	수리ㆍ교정ㆍ변경 내용	수리자	담당자