[별지 제10호서식]
○○○행정심판위원회 증거조사조서
① 사건	행심 심판청구사건
② 청구인		③ 피청구인
④ 일시	. . .	⑤ 장소
⑥ 참여한 위원
⑦ 출석한 당사자 등
⑧ 증거조사의 방법 및 대상
⑨ 조사 결과	별지에 적은 내용과 같음
⑩ 근거 법조문	「행정심판법」 제36조, 같은 법 시행령 제25조제3항부터 제5항까지
위와 같이 증거조사를 하였습니다. . . . 조사자 소속: 직급: 성명 (서명 또는 인) ○○○행정심판위원회 위원장 (서명 또는 인)
		210mm×297mm [일반용지 60g/㎡(재활용품)]