■ 식품산업진흥법 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <신설 2012.7.20>
전통식품 품질인증 정기심사 신청서
접수번호		접수일자			처리기간	35일
신청인	공장명	소재지
대표자	사업자등록번호(생년월일)
주소	전화번호
신청내용	신청품목
제품생산개시연도
연간생산능력
원료사용	주원료	부원료
제품특성
인증번호
인증받은 날
「식품산업진흥법 시행령」제22조제2항 및 같은 법 시행규칙 제18조의2제2항에 따라 전통식품의 품질인증을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
농림수산검역검사본부장, 우수식품인증기관의 장 귀하
구비서류	1. 최근 6개월간의 해당 제품의 생산 및 판매 실적 1부 2. 주원료로 국내에서 생산되는 농수산물을 사용하였음을 증명하는 서류 1부 3. 식품품목제조보고서 사본 1부	수수료 「식품산업진흥법 시행규칙」제27조제1항에 따른 수수료
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	심 사	□	결 재	□	품질인증서 발급
신청인		처 리 기 관 (우수식품인증기관)		처 리 기 관 (우수식품인증기관)		처 리 기 관 (우수식품인증기관)		(통보)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]