■ 청소년 보호법 시행규칙[별지 제10호의2서식] <신설 2015.5.29.>
청소년 환각물질 중독 전문 치료기관 지정신청서
접수번호		접수일		처리기간
신청 의료기관	의료기관명	등록번호
소재지	전화번호
대표자(생년월일)	진료과목명
담당자	성명	부서명	직책
전화번호	팩스
「청소년 보호법」제34조의2제1항 및 같은 법 시행령 제31조의2제3항에 따라 위와 같이 청소년 환각물질 중독 전문 치료기관으로 지정받고자 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
여성가족부장관	귀하
첨부서류	1. 청소년 환각물질 중독 치료ㆍ재활 관련 사업계획서 2. 다음 각 목의 인력, 장비 및 시설의 보유현황을 확인할 수 있는 서류 가. 중독정신의학 전문의 또는 청소년정신의학 전문의 나. 심리검사에 필요한 인력 다. 혈청분석기 및 뇌파검사기 라. 그 밖에 환각물질 중독 청소년의 치료와 재활에 필요한 것으로서 여성가족부장관이 정하여 고시하는 시설 및 장비	수수료 없 음
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	청소년보호위원회 심의	□	결 재	□	지정서 교부
신청인		처리기관 (여성가족부)		처리기관 (여성가족부)		처리기관 (여성가족부)		처리기관 (여성가족부)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]