■ 청소년 보호법 시행규칙[별지 제10호의4서식] <신설 2015.5.29.>
환각물질 중독		[ ] 판별 검사 [ ] 치료 및 재활				신청서
※ [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다.
성명				생년월일
주소
학력	직업				성별
흡입 환각 물질류
흡입 기간
「청소년 보호법 시행령」 제31조의4제2항 및 제31조의5제2항에 따라 위 사람에 대한 환각물질 중독 ([ ]판별 검사를, [ ]치료 및 재활을) 신청합니다.
년 월 일
신청인			(서명 또는 인)
			(환각물질 중독 청소년과의 관계: )
여성가족부장관 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]