■ 청소년 보호법 시행규칙[별지 제10호의5서식] <신설 2015.5.29.>
환각물질 중독 치료 및 재활 기간 연장 요청서
성 명		생년월일
중 독 환각물질류
당초 치료 예정 기간
연장 기간
연장 이유
「청소년 보호법」 제34조의2제3항 후단 및 같은 법 시행령 제31조의5제8항에 따라 위 사람의 치료 및 재활 기간 연장을 요청합니다. 년 월 일 청소년 환각물질 중독 전문 치료기관의 장: 서명 또는 인 여성가족부장관 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]