■ 특별사법경찰관리에 대한 검사의 수사지휘 및 특별사법경찰관리의 수사준칙에 관한 규칙 [별지 제100호서식]

통신사실 확인자료제공 요청 집행조서

에 대한            피의사건에 관하여 통신사실 확인자료제공요청의 집행을 하고 이 조서를 작성함

1. 허가서 번호

2. 집행기관

3. 전기통신가입자

4. 통신사실 확인자료제공 요청대상과 종류

5. 통신사실 확인자료제공 요청으로 취득한 결과의 요지: 별첨

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기관명

특별사법경찰관              □

특별사법경찰리              □

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]