■ 특별사법경찰관리에 대한 검사의 수사지휘 및 특별사법경찰관리의 수사준칙에 관한 규칙 [별지 제103호서식]
기관명 우편번호/ 주소 /전화 /전송
수신자 ○○지방검찰청 발신자 특별사법경찰관 □ 제목 통신사실 확인자료제공 요청 집행결과보고
다음 사람에 대하여 아래와 같이 통신사실 확인자료제공 요청을 집행하고 그 수사(내사)한 결과를 다음과 같이 보고합니다.
인적사항	성명			주민등록번호
	주거			직업
통신사실 확인자료제공 요청의 종류
통신사실 확인자료제공 요청의 대상과 범위
피의(내사) 사실요지: 별지와 같음
처리내용
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]