■ 특별사법경찰관리에 대한 검사의 수사지휘 및 특별사법경찰관리의 수사준칙에 관한 규칙 [별지 제104호서식]
기관명 우편번호/ 주소 /전화 /전송
제 호 . . .
수 신 ○○ 지방검찰청 발신 특별사법경찰관 □ 제 목 통신사실 확인자료제공 요청허가신청
다음 사람에 대하여 아래와 같은 내용의 통신사실 확인자료제공을 요청할 수 있는 허가서의 발부를 청구하여 주시기 바랍니다.
인적사항	성명			주민등록번호
	주거			직업
전기통신사업자
요청사유
해당 가입자와의 연관성
필요한 자료의 범위
재청구의 취지 및 이유
○○지방검찰청 수신 지방법원(지원) 제목 통신사실 확인자료제공요청 허가청구
위와 같이 통신사실 확인자료제공 요청허가의 신청이 있는 바, 그 사유가 상당하다고 인정되어 통신사실 확인자료제공 요청허가서의 발부를 청구합니다. ○○지방검찰청 검사 □
기각 취지 및 이유
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]