■ 특별사법경찰관리에 대한 검사의 수사지휘 및 특별사법경찰관리의 수사준칙에 관한 규칙 [별지 제109호서식]
○○기관명 우편번호/ 주소 /전화 /전송
제 호 수신자 귀하 발신자 특별사법경찰관 □ 제목 통신사실 확인자료제공 요청 집행사실 통지
우리○○○○(기관명) 제 호 사건과 관련하여 아래와 같이 통신사실 확인자료제공 요청을 집행하였으므로, 「통신비밀보호법」 제13조의3제1항에 따라 이를 통지합니다.
허가서번호
통신사실 확인자료 제공요청 집행기관
전기통신가입자
통신사실 확인자료 제공요청의 대상과 종류
통신사실 확인자료 제공요청의 범위
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]