[별지 제11호서식]<개정 1970.7.25>
각 서 보증금으로 정부보관유가증권불입필통지서에 기재된 주식을 제출함에 있어서 당해 주식이 위조가 아니며 만일 당해 주식의 진위에 관하여 앞으로 문제가 발생 할 때에는 그에 관한 모든 책임을 본인이 부담하겠습니다. 년 월 일 주민등록번호 성 명 (인) 기관명 유가증권취급공무원 귀하
3002-9-11A	190mm×268㎜(신문용지 50g/㎡)
1969.12.12승인