■ 광산보안법 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2013.3.23>
도급공사 실시보고서
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접수번호					접수일자			처리기간		즉시
도 급 공사자		상호 또는 명칭
		대표자						생년월일
		주소			(전화번호: )
광업권		광산명						등록번호
		소재지			(전화번호: )
		광종명
도급공사내용
공사명
공사구역
공사기간				. . . 부터					( 일간)
				. . . 까지
작업예정인원
공사책임자								생년월일
공사보안책임자								생년월일
「광산보안법 시행령」 제39조 및 같은 법 시행규칙 제17조에 따라 위와 같이 도급공사실시를 보고합니다. 년 월 일 광업권자 또는 조광권자 (서명 또는 인) 산업통상자원부( )광산보안사무소장 귀하
첨부서류	공사계획서 1부
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)