■ 동물 진단용 방사선발생장치의 안전관리에 관한 규칙 [별지 제11호서식]
방사선 관계 종사자 피폭선량 측정신청서
접수번호	접수일	처리기간
신청인	동물병원의 명칭	전화번호	팩스번호
소재지
개설자 성명	생년월일(남/여)
안전관리 책임자 성명	생년월일(남/여)
측정 대상자	성명	주민등록번호	담당업무
측정기간	년 월부터 년 월까지( 월간)
「동물 진단용 방사선발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제7조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일장
	신청인		(서명 또는 인)
측정기관의 장 귀하
첨부서류	피폭선량 측정성적서 사본 1부(검사신청일 이전 최근 1회분만 해당하며, 최초로 측정하는 경우에는 이를 첨부하지 않습니다)
처리절차
	신청서 작성		‣	접수		‣	피폭선량 측정		‣	결과 통보 (피폭선량 측정서 발급)
	신청인			피폭선량 측정기관			피폭선량 측정기관			피폭선량 측정기관
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))