[별표 제11호서식]<개정 1971.11.10.>

재결신청서

재결 신청자  주소

성명

상대방       주소

성명

토지수용법 제  조제  항의 규정에 의한 손실의 보상에 관하여 동 제57조제1항의

규정에 의한 협의가 성립되지 아니하므로 하기와 같이 재결을 신청합니다.

기

1. 사업의 종류

2. 손실의 사실

3. 손실보상의 산정 및 그 내용

4. 협의의 경과

년      월      일

재결신청자 주소

성명                (인)

토지수용위원회          귀하