[별지 제11호서식] 행정서사업무처리부
①일련번호	②연월일	위촉인		⑤ 위촉받은 내용	처리내용				⑨ 제출 기관명	수수료				⑫	비고
		③성명	④주소		⑥부수	⑦작성	⑧	대리 대출		⑩작성료	⑪	대리 제출료
										원	원
2102―03―62A													268㎜×190㎜
1976. 3. 4 승인													인쇄용지 60g/㎡