■ 특별사법경찰관리에 대한 검사의 수사지휘 및 특별사법경찰관리의 수사준칙에 관한 규칙 [별지 제111호서식]
(기관명) (전화번호)				검사장 승인
				. . .
				가	부
우편번호/ 주소 /전화 /전송
제 호 . . .
수신자 지방검찰청 발신자 특별사법경찰관 □ 제목 통신사실 확인자료제공 요청 집행사실 통지유예 승인신청
다음 사람에 대하여 통신사실 확인자료제공 요청의 집행사실에 관한 통지를 유예하고자 하오니 승인하여 주시기 바랍니다.
인적사항	성명		주민등록번호
	주거		직업
사건번호
통신사실 확인자료 제공요청의 종류 및 자료의 범위
통신사실 확인자료제공 요청을 집행한 사건의 처리일자 및 결과
처리결과를 통보받은 일자
통지를 유예하고자 하는 사유		별지와 같음
검사의견		. . . ○○지방검찰청 검사 □
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]