■ 특별사법경찰관리에 대한 검사의 수사지휘 및 특별사법경찰관리의 수사준칙에 관한 규칙 [별지 제119호서식]
(기관명) 제 호 년 월 일 수신 ○○지방검찰청 발신 제목 증거보전신청 특별사법경찰관 □
다음 사건에 관하여 미리 증거를 보전하지 아니하면 그 증거를 사용하기 곤란하오니 아래와 같이 증거의 보전을 청구하여 주시기 바랍니다.
사건번호
죄 명
피의자	성 명
	주민등록번호
	주 거
사건의 개요
증명할 사실
증거 및 보전의 방법
증거보전을 필요로 하는 사유
○○지방검찰청 제 호 년 월 일 수신 지방법원 제목 증거보전청구
위와 같이 증거보전신청이 있는 바, 그 사유가 상당하다고 인정되므로, 증거의 보전을 청구합니다. ○○지방검찰청 검사 □
기각취지 및 이유
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]