[별지 제12호서식]<개정 1999.7.1>
공급자의공급중지신고서						처리기간
						즉시
신고인	①상 호
	②성 명(대표자)			③주민등록번호
	④사무소소재지	(전화 : )
신고내용	⑤수요자성명			⑥전 화 번 호
	⑦주 소
	⑧점 검 자			⑨점검연월일
	⑩개 선 할 사 항
	⑪개선불응이유
	⑫공급중지연월일
액화석유가스의안전및사업관리법 제9조제3항의 규정에 의하여 수요자의 시설의 안전점검을 실시한 결과 그 시설이 부적합하므로 개선을 권고하였던 바 이에 응하지 아니하므로 액화석유가스의 공급을 중지하고 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 귀 하
※ 구비서류 : 없음						수 수 료
						없 음
29292-05911민 99. 6.12 개정승인			210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡(재활용품))