■ 광산보안법 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2013.3.23>
광업시설	[ ]설치	공사계획	[ ]승인신청서
[ ]변경	[ ]신고서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인(신고인)이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞 쪽)
접수번호		접수일자			처리기간	7일
신청인 (신고인)	상호 또는 명칭
대표자		생년월일
주소	(전화번호: )
광업권	광산명		등록번호
소재지	(전화번호: )
광종명
시설의 종류
[ ] 설치장소 [ ] 변경사항
「광산보안법」 제8조제1항 및 같은 법 시행규칙 제18조ㆍ제19조에 따라 위와 같이 [ ]광업시설 설치공사계획 승인신청 [ ]광업시설 변경공사계획 승인신청 [ ]광업시설 설치공사계획 신고 [ ]광업시설 변경공사계획 신고를 합니다.
년 월 일 신청인(신고인) (서명 또는 인) 산업통상자원부( )광산보안사무소장 귀하
첨부서류	1. 계획서 및 계획도 1부 2. 공사설계설명서 1부 3. 새로 설치되는 갱구의 위치ㆍ규격ㆍ경사ㆍ설치목적 및 갱내운반방법 등에 관한 설명서(지표에 설치되는 갱구의 경우만 해당합니다) 1부(승인신청의 경우만 해당합니다)	수수료
없 음
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(뒤 쪽)
처리절차
이 신청서(신고서)는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인(신고인)	처리기관
산업통상자원부 광산보안사무소
	신청(신고)			▶	접수
	▲
			▼
	검토확인
(서류미비 시 보완지시)
		▼
	결재
	통보	◀