■ 동물 진단용 방사선발생장치의 안전관리에 관한 규칙 [별지 제12호서식]

동물 진단용 방사선발생장치

[  ]검사

[  ]정기검사

[  ]재검사

성적서

문서번호:

시행일:

수신:

제목: 검사성적 통보

「동물 진단용 방사선발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제8조제1항에 따라 아래의 장치에 대한 검사 결과를 다음과 같이 통보합니다.

동물병원명

소재지

품목명

용도

형식 및 모델

제조국 및 제조사

제조번호 및 제조연월일

최초 사용신고일

장치의 명칭

형식 및 모델

검사항목

검사결과

판정

X-선 튜브

제어장치

고전압 발생장치

종합판정 및 그 밖의 의견

년          월          일

검사기관의 장	직인

주소:                                                  전화번호:

210㎜×297㎜(보존용지 80g/㎡)