[별지 제12호서식] <개정 1976.7.26>
물품세미납세반출(인취)						신청서									처리기간
						승인서
															3일
						통보서
신청인 <반출 또는 인취자>	①성명		(인)				반입자		⑤성명
									⑥명칭
	②명칭
									⑦주소
	③주소
									⑧영업자납세번호 (주민등록번호)
	④반취 또는 인취 장소
									⑨반입 장소
내용
⑩종류호별		⑪품명규격		⑫수량	⑬단가			⑭가격			⑮세율	세액			적요
※ 수출(군납)용 원자재에 있어서는 전단계의 미납세 반출된 품목내용을 순차적으로 기록하여야 함.
최초로 승인한 관서명 (수출 군납용 원자재에 한함)										최초로 승인받은 일자 (수출군납용 원자재에 한함) 19 . . .
신청 또는 승인사유 : 물품세법 제9조제1항제 호 제10조의2										기타사항
※승인번호 제 호										※분류기호
※반입증명 제출기한 19 . . . 신고필증										위와 같이 조건부로 승인하였기에 통보 합니다. 19 . . . 세무서장 [인] 세무서장 귀하
위 신청사항을 다음 조건부로 승인함. ※승인조건 : 물품세법시행규칙 제7조제2항제1호 내지 제3호 19 . . . 세무서장 [인] 신청인 귀하
첨부 1. 영업자 납세번호증 사본 1통 2. 내국신용장사본 또는 수출(군납)물품제조용으로 공급된다는 사실증명 (수출군납용원자재에 한함) 1통
※ 이 신청서는 무료로 배부합니다. (※표시는 해당관서에서 기입함)														수수료
														없음
2206-04-19E(1) 1976.7.13 승인					190mm×268mm (신문용지 50g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				세무서간세과
	신청서 작성			송부		▶	접수 (민원실)
▲							▼
							심사 (간세과)
		교부 (승인서)
							▼
							결재 (과장전결)
							▼
							{승인서} 작성 {통보서}(간세과)
							▼
							발송 (승인통보서)