[별지 제12호서식]			(앞면)
사행기구(제조)업 신규(조건부) 허가신청서									처리기간
									15일
신청인	①성 명		②주민등록번호
	③주 소
④소 재 지			⑤전 화 번 호
⑥영 업 의 종 류			⑦영업소명(상호)
⑧제조 또는 판매품목
⑨영업설비의 개요
⑩시설완료 예정일
사행행위등규제법 제13조제1항(제4항) 및 동법시행규칙 제16조(제18조)의 규정에 의하여 위와 같이 신규(조건부)허가 신청합니다.
					. . .
					신청인 (서명 또는 인)
경찰청장 귀 하
구비서류 1. 신청인(법인인 경우에는 임원)의 신원증명서 1통 2. 정관 및 법인등기부등본(법인인 경우에 한한다) 각1통								수 수 료
								뒷면참조
3. 건축물관리대장등본(타인소유의 부동산을 사용하는 경우에는 그 사용할 수 있는 권한을 증명하는 서류를 포함한다) 1통 4. 도시계획사실관계확인서 1통 5. 시설 및 설비명세서 1부 6. 인력보유현황 및 그 자격을 증명하는 서류 1부 7. 제조하고자 하는 사행기구의 품목·형상·구조·재질·성능·사용방법 및 당첨금의 시상율에 관한 서류 1부
21026-34711민 '92.5.28 승인				182㎜×257㎜ 신문용지 54g/㎡

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.						(뒷면)
신 청 자					처 리 기 관
					경찰서장· 지방경찰청장·경찰청장
	신청서 작성						▶		접 수
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									▼
									검 토
									▼
									현 장 조 사
									▼
									결 재
									▼
									통 보
수 수 료 (영 제14조 관련)
구 분				영업의 허가				변경허가			승계신고
복표발행업. 현상업 및 카지노업				10만원				5만원			5만원
투전기업 및 기타 사행행위업				5만원				2만 5천원			2만 5천원
사행기구 제조업				10만원				5만원			5만원
사행기구 판매업				5만원				2만 5천원			2만 5천원