[별지 제12호서식] <개정 2012.6.15>						(앞 쪽)
유 독 물 수 입 신 고 서										처 리 기 간
										즉 시
신고인	① 상호(명칭)				② 사업자등록번호
	③ 성명(대표자)				④ 담당자 성명 및 연락처
	⑤ 주소(사업장)		(전화번호: )
신 고 내 역
⑥ 수입제품명 (상 품 명)		⑦ 수입국	⑧ 주요용도	⑨ 연간수입 예정량(㎏)		⑩ HSK No.	유독물 함유 내용
							⑪ 명칭		⑫ 유독물번호 또는 CAS No.		⑬ 함유량 (%)
「유해화학물질 관리법」제19조제1항 본문 및 같은 법 시행규칙									수 수 료
제16조 제1항에 따라 유독물 수입신고를 합니다.									매품목당 13,000원(정보통신망을 이용하여 전자화폐ㆍ전자결재 등의 방법으로 수수료를 낼 때에는 11,700원)
년 월 일 신 고 인 (서명 또는 인) 협회 귀하
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

※ 작성요령							(뒤 쪽)
1. ⑥란은 수입제품의 이름을 적습니다. 2. ⑦란은 수입국을 적습니다. 3. ⑧란은 수입용도 등 그 상품의 주요 용도를 적습니다. 4. ⑨란은 연간 수입총량을 예상하여 적습니다. 5. ⑩란은 수입상품에 대한 관세ㆍ통계통합분류표의 품목번호(HSK No. : Harmonized System Korea Number)를 적습니다. 6. ⑪란부터 ⑬란까지는 수입상품에 포함된 유독물을 종류별로 적습니다. 7. 앞쪽란이 부족한 경우에는 별지로 작성하여 첨부합니다. ※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인				처리기관
				「유해화학물질 관리법」제56조제2항 및 같은 법 시행령 제29조제4항에 따라 해당 업무를 위탁받은 화학물질관리에 관한 협회
	신청서				▶	접수
						▼
						검토
						▼
	신고확인증 발급	◀				신고확인증 작성