[별지 제12호서식]<개정 1982.10.15.>
이의신청서
신 청 인	주 소
	성명또는명칭
상 대 방 (기 업 자)	주 소
	성 명
재 결 일		신청대상인 토지및물건
재 결 서 정본수령일
신청의요지
신청의이유
년 월 일자 토지수용위원회의 수용재결에 대하여 위와 같은 이유로 승복할 수 없으므로 이에 이의신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (인) 중앙토지수용위원회 귀하
2803-43A 82.9.23 승인			190mm×268mm (신문용지 54g/㎡)