[제12호서식] <개정 1982.6.17, 1984.9.28, 1991.5.29>
중기임시운행허가신청서	처 리 기 간
즉 시
신청인	①성 명		② 주민등록번호
③주 소
④상 호
⑤중 기 명		⑥형 식
⑦규 격		⑧중기차대일련번호
⑨운 행 목 적
⑩운 행 구 간		⑪ 제작또는취득일
⑫허 가 기 간	19 . . . 부터 19 . . . 까지( 일간)
중기관리법 제6조제2항 및 동법시행령 제12조의 규정에 의하여 중기 임시운행 허가를 신청합니다. 19 . . . 신청인 인 시 장 군 수 귀하 구청장
구비서류 : 1. 소유자임을 증명하는 서면 사본	수 수 료
1,000원
2808-02-12E 190mm×268mm 신문용지 54g/㎡ 1976.3.26승인 이 신청은 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인	경 유 기 관	처 리 기 관
	송 부
	신 청 서			▶	접 수
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검 토
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기 안 결 재
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교 부	◀			관 인 날 인	◀		임시운행 허가증