[별지 제12호서식] <개정 2000.7.1>	(앞면)
특별소비세		미납세 면세		물품반입		신고서 증명신청서 증명서			처리기간
5 일
신고 및 신청인	⁀반입자‿	①성명(대표자)		②주민(법인) 등록번호
③상호(법인명)		④전화번호
⑤주소(본점소재지)
⑥반입장소		⑦사업자등록번호
⑧반입연월일	년 월 일	⑨반입증명서제출기한	년 월 일
	반출자		⑩성명(대표자)
⑪상호(법인명)
⑫주소(법점소재지)
⑬반출장소		⑭사업자등록번호
⑮반출승인번호	제 호	⑯반출승인연월일	년 월 일
내용
⑰종류호별	⑱품명	⑲수량	⑳규격	단가 21	가격 22	과세표준 23	세율 24	세액 25	적요 26
반입사유 27	특별소비세법 제 조제 항제 호
기타참고사항 28
위와 같이 반입하였음을 특별소비세법	(	제14조제5항 제17조제2항 제18조제3항	)	의 규정에 의하여 신
고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인)
세무서장	귀하
세관장
위와 같이 반입하였음을 특별소비세법	(	제14조제2항 제17조제2항 제18조제2항	)	의 규정에 의하여 증
명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
세무서장	귀하
세관장
제 호 위 반입사실에 관하여 상위 없음을 증명합니다. 년 월 일
세무서장 세관장	□
귀하
구비서류 : 없음	수수료
※ 이 신고서․신청서는 무료로 배부합니다.	없음
22226-59211민	210㎜×297㎜
94.12.22 승인	(신문용지 54g/㎡)

(뒷면)
이	(		신고서		)		는 아래와 같이 처리됩니다.
			신청서
신청인										처리기관
										사업장관할세무서장․세관장
		신청서 신고서				작성					▶	접수 (납세지원담당부서)
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						증명서 교부						조사․확인 (세원관리담당부서)
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												결재 (과장전결)
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												승인서작성 (세원관리담당부서)