[별지 제12호의3서식]<개정 1983.6.14>
자 동 차 형 식 승 인 서
신청인	①주 소
	②주민등록번호
	③성 명
④형 식 승 인 번 호
⑤차 명 및 형 식
⑥승 차 정 원
⑦적 재 정 량
도로운송차량법 제39조의2의 규정에 의하여 위와 같이 자동차의 형식을 승인함 년 월 일 교통부장관 [인]
3003-41A 81.8.19. 승인			190mm ×268mm (신문용지 54g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인	경유기관	처 리 기 관
관 할 시 · 도
육 운 국 차 량 과
	신 청
	신 청 서 작 성				접수
	▲				▲
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	검 토
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승 인
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		▶	확인검사		▶	보고				▶	검 토 확 인
	▶	신 청
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통 보