■ 임업 및 산촌 진흥촉진에 관한 법률 시행규칙 [별지 제12호의7서식] <개정 2016. 12. 29.>
특별관리임산물 품질검사신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호	접수일	처리일	처리기간 30일
신청인 (생산자 또는 수입자)	성명(법인 명칭 및 대표자성명)	생년월일
주소(법인 주된 사무소 소재지)	전화번호(휴대전화)
생산지 주소
생산예정 면 적	㎡	생산예정량 (수입예정량)	㎏	수입국
「임업 및 산촌 진흥촉진에 관한 법률」 제18조의4제1항, 같은 법 시행령 제17조의5제1항 및 같은 법 시행규칙 제25조의6에 따라 위와 같이 특별관리임산물의 품질검사신청서를 제출합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
전문기관의 장 귀하
첨부서류	1. 생산자가 품질검사를 받으려는 경우 1) 토지의 소유권 또는 사용권ㆍ수익권을 증명할 수 있는 서류 1부(토지 등기사항증명서로 확인할 수 없는 경우만 해당합니다) 2) 특별관리임산물 생산신고확인증 사본 1부 3) 전문기관에서 확인한 특별관리임산물의 생산과정기록부 사본 1부 2. 수입자가 품질검사를 받으려는 경우: 수입면장 사본 1부	수수료 없 음
담당공무원 확인사항	1. 토지 등기사항증명서(신청인이 토지의 소유자인 경우만 해당합니다) 2. 임야대장 3. 임야도
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항 중 임야대장과 임야도를 확인하는 것에 동의합니다. * 신청인이 확인에 동의하지 않는 경우에는 임야대장과 임야도 사본을 첨부해야 합니다.
신청인	(서명 또는 인)
처리절차
	신청서 작성	□	접 수	□	검사준비	□	검사	□	검사결과 증명서작성	□	통보
	신청인			전문기관			전문기관			전문기관			전문기관			신청인
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]