■ 청소년 보호법 시행규칙 [별지 제13호서식] <개정 2015.10.22.>
과징금 분할납부 신청서
※ 뒤쪽의 신청 안내를 참고하시기 바랍니다.
접수번호		접수일				처리기간	7일
신청인	업소 또는 법인명
납부의무자 성명
생년월일 또는 법인등록번호
주소 (전화번호 : )
업소 또는 소재지 (전화번호 : )
당 초 부과명세	납부고지서 수령일
납부고지서 코드번호
부과일시
부과금액
납부기한
분할납부 신청 내역
분할납부 신청금액	합계	1차	2차	3차	4차
「청소년 보호법 시행령」 제46조 및 같은 법 시행규칙 제12조에 따라 과징금의 분할납부를 신청합니다.
년 월 일
신청인			(서명 또는 인)
여성가족부장관	귀하
시장ㆍ군수ㆍ구청장
첨부서류	분할납부하려는 사유를 증명하는 서류	수수료 없 음
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	통지서 작성	□	결 재	□	분할납부 허용 여부 통지
신청인		처리기관: 여성가족부, 시ㆍ군ㆍ구
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]