■ 광산보안법 시행규칙 [별지 제13호서식] <개정 2013.3.23>
광업시설						[ ]설치공사 [ ]변경공사		완료 신고서
※ 바탕색이 어두운 난은 신고인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.											(앞 쪽)
접수번호				접수일자					처리기간		15일
신고인	상호 또는 명칭
	대표자								생년월일
	주소			(전화번호: )
광업권	광산명								등록번호
	소재지			(전화번호: )
	광종명
시설의 종류
능력ㆍ규모ㆍ대수
[ ] 설치장소 [ ] 변경사항
계획승인번호
계획승인일자
[ ] 설치 [ ] 변경			완료 연월일
「광산보안법」 제8조제2항 및 같은 법 시행규칙 제20조에 따라 위와 같이 광업시설 [ ]설치공사 [ ]변경공사 완료를 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 산업통상자원부( )광산보안사무소장 귀하
첨부서류		없음								수수료
										없 음
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(뒤 쪽)
처리절차
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인	처리기관
산업통상자원부 광산보안사무소
	신고			▶	접수
	▲
			▼
			검토
			(서류미비 시 보완지시)
		▼
	현지확인조사
	▼
	복명
	▼
	결재
	통보	◀