[별지 제13호서식]			(앞 쪽)
신고번호			유 독 물 수 입 신 고 확 인 증
제 호
신고인	① 상 호(명칭)
	② 성명(대표자)					③ 사업자등록번호
	④ 주소(사업장)		(전화번호: )
신 고 사 항
⑤ 일자	⑥ 수입제품명 (상품명)	⑦ 수입국		⑧ 주요 용도	⑨ 연간수입 예정량(kg)		⑩ HSK No.	유독물 함유내용
								⑪ 명칭		⑫ 유독물번호 또는 CAS No.	⑬ 함유량 (%)
⑭ 준 수 사 항
「유해화학물질 관리법」제19조제1항 본문 및 같은 법 시행규칙 제16조제2항에 따라 유독물 수입신고를 접수하였음을 증명합니다. 년 월 일
협회의 장 ꃡ
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽) <신고사항(별첨)>
⑤ 일자	⑥ 수입제품명 (상품명)		⑦ 수입국	⑧ 주요 용도	⑨ 연간수입 예정량 (kg)	⑩ HSK No.	유독물 함유명세
							⑪ 명칭	⑫ 유독물번호 또는 CAS No.		⑬ 함유량 (%)
<변경사항>
일자		내용							확인